Autoři: Kateřina Slavíková, Tomáš Hric, Alžběta Pospíšilová

S cílem řešit rostoucí náklady na zdravotní péči i další aktuální potřeby v oblasti veřejné zdravotní péče představilo ministerstvo zdravotnictví v dubnu návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, který má nabýt účinnosti 1. ledna 2026. Změny se dotýkají především regulace cen a úhrad léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, podpory preventivní péče, úhrady stomatologické péče i úhrady přeshraniční zdravotní péče. Vše jsme vám přehledně shrnuli v následujícím článku.

Regulace cen a úhrad léčivých přípravků

Umožnění dřívějšího zahájení řízení o nové indikaci

Návrh novely umožňuje držitelům rozhodnutí o registraci (MAH) a zdravotním pojišťovnám zahájit nové správní řízení o stanovení ceny a/nebo úhrady léčivého přípravku u Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), a to i v případě, že již probíhá řízení o tomtéž přípravku, pokud žadatel zahájí řízení pro jinou indikaci a probíhající řízení je alespoň ve fázi, kdy bylo vydáno (byť nepravomocné) rozhodnutí.

Vyloučení zahraničních referenčních cen v řízeních o stanovení úhrady

Návrh novely sjednocuje možnost využití zahraničních referenčních cen v řízeních o stanovení maximální ceny a o stanovení úhrady léčivých přípravků. Podle navrhované novely může účastník řízení o úhradě léčivého přípravku (typicky bude žadatelem MAH) požádat SÚKL o vyloučení zahraniční ceny, pokud doloží,že referenční léčivý přípravek není na příslušném zahraničním trhu skutečně obchodován.

Významné léčivé přípravky

S cílem řešit nedostatek léčivých přípravků významných pro poskytování zdravotní péče obsahuje návrh novely zvláštní procesní pravidla pro stanovení maximální ceny těchto léčivých přípravků. V důsledku toho by cena stanovená SÚKLem pro tyto léčivé přípravky měla být vyšší než cena stanovená ve standardním řízení.

Léčivé přípravky, na které se výše uvedená pravidla budou vztahovat, určí Ministerstvo zdravotnictví s ohledem na veřejný zájem na zachování jejich dostupnosti.

Změna definice vysoce inovativních přípravků (VILP)

Návrh novely doplňuje stávající definici VILP o parametr přežití bez progrese nemoci. Podle důvodové zprávy je cílem eliminovat případy, kdy onkologický léčivý přípravek vstupuje do systému veřejného zdravotního pojištění jako VILP, ale vzhledem k nulovému vlivu na přežití a nominálně minimálnímu vlivu na přežití bez progrese nemoci by ve skutečnosti neměl mít prospěch z právní úpravy VILP, protože nepřináší významnou inovaci.

Další oblasti

Podpora prevence prostřednictvím pozitivní motivace pojištěnců

Cílem návrhu novely je také podpořit pojištěnce v péči o vlastní zdraví prostřednictvím správných preventivních postupů péče o sebe sama. Jedním z nástrojů má být výrazné navýšení financování preventivních fondů zdravotních pojišťoven, z nichž budou poskytovány finanční příspěvky pojištěncům pečujícím v rámci prevence o vlastní zdraví, včetně účasti na běžných preventivních prohlídkách nebo očkování.

V návrhu novely se rovněž rozšiřuje okruh zdravotních služeb, na které mohou pojištěnci čerpat příspěvek, např. o zdravotní služby jinak nehrazené, spoluúčast na částečně hrazených zdravotních službách, služby poskytované poskytovateli pojištěncům v rámci hrazených zdravotních služeb, další výrobky a služby určené ke zmírnění nebo kompenzaci zdravotního postižení nebo nemoci pojištěnce, nebo mající preventivní funkci, příp. rekreační činnosti.

Pojišťovny mají také mít nové pravomoci vytvářet vlastní motivační programy na podporu lepších postupů při péči o sebe sama.

Stomatologická péče

Návrh novely se rovněž zabývá systémovými nedostatky v úhradě stomatologické péče. Dle předkladatele upřednostňuje současná právní úprava úhrad používání levných materiálů a postupů, které však zubaři často považují za zastaralé. Pojištěnci si proto v praxi sami preferují vlastní financování modernější možnosti léčby namísto variant hrazených ze systému veřejného zdravotního pojištění.

Za účelem zapojení většího počtu zubních lékařů do systému veřejného zdravotního pojištění a zabránění dalšímu poklesu podílu veřejných výdajů na zubní péči, navrhuje novela některé nové legislativní nástroje, zejména možnost částečné úhrady v případě nákladných metod. U pojištěnců, kteří chodí na pravidelné preventivní prohlídky, bude možné z fondu prevence čerpat příspěvek na úhradu nehrazené části ceny.

Přeshraniční zdravotní péče

Návrh novely nově umožňuje čerpat přeshraniční zdravotní péči v jiném členském státě Evropské unie i u případů opakované nebo dlouhodobé přeshraniční péče (tedy nejen pro jednorázové případy poskytnutí zdravotních služeb v zahraničí), a to v případě nedostupnosti zdravotních služeb dané odbornosti v určitém regionu Česky republiky. Pojišťovny budou také moci uzavírat smlouvy se zahraničními poskytovateli zdravotní péče, kteří se nacházejí v blízkosti hranic.

Závěr

Návrh novely zavádí značné množství změn, jejichž cílem je zvýšit účinnost a přehlednost systému veřejného zdravotního pojištění a zároveň se vyhnout zásadním systémovým změnám.

Návrh aktuálně prošel meziresortním připomínkovým řízením, v rámci kterého bylo uplatněno poměrně velké množství připomínek – konkrétně 29 připomínkových míst z celkových 58 uplatnilo k návrhu zásadní připomínky. Lze tak předpokládat, že v dalších fázích legislativního procesu může dojít k nemalým úpravám konečného znění novely.